×

Προειδοποίηση

JFolder::create: Η διαδρομή δεν βρέθηκε στη μεταβλητή open_basedir

Ηλεκτρονικό Ιστορικό Ασθενούς

Παρακαλούμε συμπληρώστε τα στοιχεία σας.

Τα στοιχεία αυτά αποτελούν μέρος του ιατρικού σας αρχείου και καλύπτονται από το Ιατρικό Απόρρητο, μπορείτε να είστε σίγουροι οτι είναι ασφαλή, δεν πωλούνται και δεν επεξεργάζονται για κανένα άλλο λόγο πέραν των απαραίτητων εργασιών που απαιτούνται για το ιατρείο μας.

Ονοματεπώνυμο ασθενούς:*
Ημερομηνία Γεννήσεως:
Επάγγελμα / Σχολείο ασθενούς:
Ονοματεπώνυμο πατέρα:
Επάγγελμα πατέρα:
Ονοματεπώνυμο μητέρας:
Επάγγελμα μητέρας:
Υπάρχουν άλλα παιδιά στην οικογένεια:
Ηλικία παιδιών:
Διεύθυνση κατοικίας:
Κινητό:*
-
E-mail:*
Ασφαλιστικό Ταμείο:
Ονοματεπώνυμο Οδοντιάτρου:
Ποιός σας σύστησε το Ιατρείο μας:
Άλλα μέσα σύστασης:
Για ποιους από τους παρακάτω λόγους επιθυμείτε να κάνετε ορθοδοντική θεραπεία:
Αν ναι, ποιοι ήταν οι λόγοι:
Πού πιστεύετε ότι βρίσκεται το πρόβλημά σας:
Τί πρόβλημα πιστεύετε ότι έχουν τα δόντια του παιδιού σας/τα δικά σας δόντια:
Έχετε επισκεφθεί άλλο συνάδελφο Ορθοδοντικό σχετικά:
Αν ναι, ακολουθήσατε κάποια θεραπεία:
Ποιές ασθένειες ή ατυχήματα έχετε περάσει:
Πάσχετε σήμερα από κάποια ασθένεια:
Παίρνετε φάρμακα:
Ποιά φάρμακα παίρνετε:
Αλλεργίες (σε φάρμακα ή μέταλλα):
Αναπνέετε κυρίως:
Εξακολουθεί να υπάρχει σήμερα κάποια συνήθεια όπως θηλασμός δακτύλου, δάγκωμα διαφόρων αντικειμένων, κ.τ.λ:
Έχετε πρόβλημα με τις αμυγδαλές:
Πότε αφαιρέθηκαν:
Έχετε πρόβλημα με τα κρεατάκια:
Πότε τα αφαιρέσατε:
Κείμενο επαλήθευσης:

Επικοινωνία



Είπαν...

Είναι εντυπωσιακό, πόσα ορθοδοντικά προβλήματα μπορούμε να διορθώσουμε, τώρα πια, με το Ιnvisalign, σε εφήβους και ενήλικες.

visa mastercard

 

 

Δεχόμαστε πιστωτικές και χρεωστικές κάρτες των εταιρειών Visa & Mastercard

friends family

 

 

Συστήστε μας στους φίλους ή στους συγγενείς σας και κερδίστε κερδίστε έκπτωση για τον εαυτό σας!